אודותינו שאלות נפוצות צור קשר מידע מתקדם לעובדים הרשמה לרשימת תפוצה פורומים קישורים מומלצים
   
מחלות נפש

חיפוש באינדקס המטפלים

שיטות טיפול


הורות מתקנת חלקית, היא העמדה הטיפולית בסכמה תרפיה. עמדה זו מגדירה את מקומו של המטפל אל מול המטופל. עמדה זו היא עמדה טיפולית פעילה, בה המטפל נותן למטופל את קולו של מהבוגר הבריא, כאשר אין קול למבוגר הבריא, הוא מעניק למטופל שפה לרגשותיו, תוקף ובתנאים מגבילים מספק את הצרכים הבסיסיים הלא מסופקים.  מאת: עטרה ברק שרם
המודל התרפויטי של סכמה תרפיה
לפני מספר ימים, טרום הסופה הגדולה, או בגללה, נתקלתי במאמר מעניין מאוד עבורי, מטפלת קוגניטיבית התנהגותית בבסיסי וסכמה תרפיסטית מוסמכת שעיקר עבודתה הקלינית מתבססת על שיטה זו, המאמר הוא הניסיון שלי להבין את הפסיכואנליזה, על מנת שאוכל לבסס שפה משותפת עם עמיתי המטפלים הדינאמיים.... במאמר נכתב כך: "היחיד מעוצב כגרסאות שונות של האני הליבידינלי והאני האנטי - ליבידינלי המהדהדים זה מול זה. תרומה זו, המדגישה את הרב גוניות של העצמי, היא מרכזית בפסיכואנליזה העכשווית...." (בביליוגרפיה) בצד כתבתי לעצמי מודס בסכמה? הסימן שאלה הוא על מנת לנסות ולברר לעצמי האם אכן אנו מדברים על אותו המושג בשני מונחים שונים.
    
מכאן, בבואי להציג את המודל התרפויטי של סכמה תרפיה אעשה זאת דרך השימוש במושגי היסוד של המודל. אם כך, המשגה היא הדרך בה אנו מנסים לתאר תופעה מסוימת ולגזור מתוכה את ההנחות הטיפוליות שלנו עבור הטיפול. מודל העבודה שלנו גולם בתוכו את המושגים המרכזיים דרכם אנו מתבוננים על האדם היושב מולנו. בסכמה תרפיה מושגי היסוד שלנו הם צרכים בסיסיים, סכמות, סגנונות התמודדות ומצבי סכמה (מודס / מצבי עצמי).
    
ג'פרי יאנג (YUNG)) שהגה את המודל היה פסיכולוג קליני מטפל CBT בניו יורק בשנות ה - 90, (להרחיב מעט על יאנג?). בעבודתו הקלינית הסי.בי.טי.סטית הרגילה הוא נתקל בשתי תופעות שהטרידו אותו. האחת, מטופלים שהסי.בי.טי. הקלאסי לא עובד איתם והראו כמו "תקיעות" בטיפול והשנייה, אנשים ששיתפו פעולה עם הטיפול הראו שינוי ואחר כך חזרו מהר מאוד לדפוסים הקודמים שלהם. הוא הצליח להבחין ולשמוע שאמונות היסוד שלהם הם משהו מאוד עמיד לשינוי, משהו שהוא מעבר למחשבה, משהו שהוא חוויה מאוד חזקה ועמוקה שמקורה בעבר והמטופל פועל מתוך סכמה זו בהווה, גם אם הוא רואה ומבין שסכמה זו מכשילה את חייו. יאנג החל לראיין את המטופלים לעומק ולבדוק את חוויות הילדות שלהם, אט אט הוא קשר את הדברים שבין העבר להווה ופיתח את מודל הסכמה תרפיה גם מתוך הראיונות, ויחד עם תיאוריות פסיכולוגיות נוספות, בכללן תיאוריית ההתקשרות ויחסי האובייקט. 
    
סכמה לפי Beck , אחד מאבות הטיפול הקוגניטיבי, הוגדרה כ: "ארגון של חוויות, זיכרונות ומחשבות בתודעה תוך התמקדות במאפיינים מסויימים והזנחה של מאפיינים אחרים". יאנג שפיתח את המושג אמר שסכמה היא המללה של זיכרונות, תחושות גוף חוויות ורגשות. מקשה אחת של דברים שאני יודע, זוכר חוויתי הרגשתי. סכמה מתייחסת לאדם עצמו ו/או לאדם בקשר עם אחרים, משתמרת ומשתכללת לאורך החיים. בטיפול ממוקד סכמה אנו מתייחסים לסכמות כאל מאל אדפטיביות כאשר הן פוגעת בתפקוד במידה ניכרת. 
    
כיוון שאין מידה אופטימאלית לסיפוק הצורך, לכולנו יש סכמות אולם, כאשר עוצמת הסכמה גבוה מאוד או אז היא עשוי להוות בעיה עבור האדם ש"מחזיק" בה.
   
יאנג מתייחס בעבודתו לחמישה צרכים בסיסיים אוניברסאליים, הצורך באהבה וביטחון, הצורך באוטונומיה ותחושת יכולת, הצורך בגבולות, הצורך להביע בחופשיות רגשות וצרכים והצורך בספונטניות ומשחק. כאשר צרכים אלו אינם מסופקים בילדות או לחילופין מסופקים יתר על המידה מתבססות סכמות. סכמות אלו הן עמידות ו"פועלות" על מנת לשמר את עצמן. כיצד? דרך שלושת סגנונות ההתמודדות  FREEZ,FIGHT, FLIGHT, הימנעות מלבוא במגע עם הסכמה, כניעה לסכמה או התנהוגיות של פיצוי ייתר על הסכמה, המטרה, לא לבוא במגע עם החוויה המציפה והכואבת שטומנת בתוכה הסכמה, יאנג התייחס לזה בתור הרכיב ההתנהגותי. למשל: סגנון התמודדות של כניעה לסכמת נטישה וחוסר יציבות יהיה בחירת בני זוג שלא מתחייבים לקשר, נשואים כך משחזר האדם את סכמת הנטישה שמתעוררת בכל פעם שבן הזוג לא מוכן להתחייב לקשר. סגנון התמודדות של הימנעות מהתעוררות אותה סכמה היא הימנעות מקשרים אינטימיים, כך האדם לא נכנס לתוך קשר שתיתכן בו נטישה והוא לא יאלץ לבוא במגע עם הכאב הכרוך במצב מעיין זה. סגנון התמודדות של פיצוי יתר על הסכמה ((FIGHT נצמד לבן זוג באופן מוגזם או עובר מבן זוג לבן זוג באופן תכוף ולא נמצא אף פעם לבד או עד שבן הזוג מתעייף ונוטש, הוא חווה שוב ושוב לזמן קצר בלבד את הכאב של הנטישה אולם, העובדה שהוא ננטש שוב ושוב ושוב מחזקת את הסכמה (נטישה) ומשמרת אותה. 
     
וכיצד נכרכים יחד הצרכים והסכמות? למשל: כאשר הצורך בביטחון אינו מסופק מתבססות סכמות של חוסר אמון / נטישה / פגימות. האדם חווה בילדותו חוויות קשות של חסך בביטחון מצד הוריו, הזנחה, התעללות, בדידות, משפחת שאינה צפויה, דוחה, קרה, מונעת וכד' ולומד שאנשים משמעותיים איתם הוא מקיים קשר רגשי משמעותי לבטח ינטשו אותו בשלב כל שהוא של חייו, או / וגם לומד לא לתת אמון באנשים, חוסר האמון והנטישה יכנס לכל תחום מתחומי חייו ויפגוש אותו בסוגים שונים של יחסים בינאישיים שיקיים. בנוסף, ניתן לראות סכמה זו מאוד חזק כבר בתחילתו של טיפול כאשר לא מתבסס אמון של המטופל במטפל או אז כבר יהיה זה סמן עבור הסכמה תרפיסט לנוכחותה של סכמה זו וכיצד הסכמה "תוקעת" את הטיפול.
     
יאנג המשיך בעבודתו עם שלושת המושגים הללו ושוב חווה תקיעות בטיפול. הוא שם לב שמטופלים מגיעים פעמים רבות במצב עצמי מסוים שמשתנה במהלך הפגישה ומשתנה שוב וחוזר חלילה. הוא ניסה למפות את המצבים האלה והגה את המושג הרביעי והחשוב מכולם, מושג המודס - מצבי סכמה / מצבי עצמי. מושג זה הפך לימים למושג המרכזי בסכמה תרפיה והיום עיקר העבודה הקלינית נעשית עם מצבי סכמה. אז מה זה מודס?
מודס / מצבי סכמה / מצבי עצמי היא הדרך שבה אדם חווה את הרגע הספציפי הזה.
   
המודס הם מנגנונים שהאדם לומד בילדות. בילדות מנגנונים אלו הם הרבה פעמים הישרדותיים אבל, מנגנונים אלו נשארים ואנחנו ממשיכים להשתמש בהם בתור אנשים בוגרים, אלא שאז הם לא תמיד מותאמים והאדם נתקל בקשיים. ישנם ארבעה מצבי סכמה מרכזיים ילדיים, הוריים, מאל אדפטיביים ובריאים:
   
מצבי סכמה ילדיים - הילד הפגיע - מצב סכמה זה מגלם בתוכו את הרגשות הראשוניים, את החוויות הקשות, את הפגיעות ואת הכאב שאנו חשים כאשר צרכים בסיסיים לא באים על סיפוקם. 
   
הילד כועס - מצב סכמה בו האדם חווה כעס חד כיוון שצרכים בסיסיים של הילד הפגיע לא מקבלים מענה. 
   
ילד אימפולסיבי / זועם - מצב בו האדם מופעל על ידי רצונות באופן בלתי נשלט כדי לקבל את מה שרוצה כאן ועכשיו. 
    
ילד שבע רצון - צרכיו מסופקים אבל הוא חש ילד. במצב סכמה זו נמצאים הרגשות החיוביים. במצב זה מרגיש הילד אהוב, מוגן, מובן, בעל ערך, מסוגל ועצמאי. מצב זה נכלל גם תחת הכותרת של מצבי סכמה בריאים.
   
מצבי סכמה הוריים, אלו הם אותם קולות מופנמים של ההורה: "יש לי קול פנימי שהוא שלי, אבל כשאני מקשיב לו היטב אני שומע קול שדומה לאמא או אבא....". 
    
הורה ביקורתי \ תובעני, אותו קול שאומר לי עצמי או לסביבה שיש רק דרך אחת נכונה, שזה לא מספיק טוב, שהדברים לא נעשים בצורה טובה, נכונה וכד'. 
   
הורה מעניש, אותו קול בראש שמבטא כלפי פנים וכלפי חוץ את הצורך להעניש, לפגוע להאשים וזאת כדרך להתמודד עם דברים המתרחשים סביבו. 
    
מצבי סכמה מאל אדפטיביים, הם אותם דרכים בהם אני מתמודד עם מצבים המתרחשים סביבי ברגע נתון. 
המגן המנתק: מגן על הילד הפגיע (שחש את הכאב והרגשות הקשים) דרך ניתוק הרגשות והצרכים. לעיתים יראה כריחוף, שיעמום או בחירה בפעילויות מסיחות דעת כמו התמכרויות, כל זאת על מנת לא לבוא במגע עם הילד הפגיע.
נכנע מרצה: מטרתו היא לספק את הצרכים של הילד הפגיע לרוב את הצורך באהבה, הגנה וביטחון. על מנת לספק את צרכיו הוא לומד לקבלם באופן פאסיבי, כנוע, תוך שהוא מבטל עצמו ליד אנשים אחרים מתוך פחד מעימות או דחייה. מוכן לסבול פגיעה ועוולה. אינו מבטא צרכים או רצונות כלפי אחרים או בוחר באנשים או פעילויות המשמרות באופן ישיר את הדפוס מונחה הסכמה.
    
פיצוי יתר: מטרתו גם היא לספק את הצרכים של הילד הפגיע אולם הוא עושה זאת דרך התנהגות גרנדיוזית באופן אגרסיבי, דומיננטי, לעיתים ניתן יהיה לראותו תחרותי, יהיר, מפחית מערכם של אחרים, משתלט  רודף תשומת לב ומעמד. 
מצבי סכמה בריאים, למעט הילד השבע רצון ישנו המבוגר הבריא. זהו מצב הסכמה האדפטיבי אותו אנו מחפשים בטיפול, איתו אנו כורתים ברית. לעיתים אין מבוגר בריא ואז אנו רוצים ליצור, להגדיל ולשמר אותו אצל המטופל.
   
המבוגר הבריא, מטפח, מספק אישור ותוקף למצב הילד הפגיע. מציב גבולות למצבי הילד הכועס והאימפולסיבי. מעודד ותומך במצב הילד השבע רצון. נאבק ולבסוף מחליף את מצבי ההתמודדות הבלתי מסתגלים. מנטרל או מפחית את השפעתם של מצבי ההורה הבלתי מסתגלים. זהו אותו חלק בנו שפועל בעולם בצורה אחראית, בוגרת, אמפאטית כלפי הצרכים שלנו ושל אחרים. מבצע מטלות של אדם בוגר בצורה מיטבית ומטיבה ומחובר לרגשותיו. 
    
עבודה עם מודס היא המפתח לעבודה עם הפרעות אישיות. בעבודה זו מטרת הסכמה תרפיסט היא לנסות להעריך את מפת המודס של המטופל ויחד איתו לכרות ברית לשנותה. יחד עם המטופל הם באים במגע עם הילד הפגיע בניסיון לרפא את כאביו, עד כמה שניתן, לשים גבולות לידי הכועס והאימפולסיבי ולשמר את הילד השבע רצון תוך ניסיון לשנות את מידת היחסיות של כל אחד מהמודים. המטרה בטיפול היא לבוא במגע עם הילד הפגיע תוך שאנו מנסים להגדיל את המבוגר הבריא עד למצב בו המטופל יכול באופן עצמאי לספק את צרכיו של הילד הפגיע באמצעות המבוגר הבריא של המטופל עצמו.
    
לרשותו של הסכמה תרפיסט עומדים כליים טיפוליים רבים שעוזרים לו בעבודתו התרפויטית כאשר הקליינט המרכזי שלו הוא אותו ילד פגיע איתו מנסים לבוא במגע ומבוגר בריא איתו כורתים ברית טיפולית על מנת שיעזור למטפל ויחד הם יוכלו לגעת בכאבו ולרפאו עד כמה שניתן, אמנה כאן שניים מרכזיים.
    
חלק גדול מעבודתו של מטפל יהיו באמצעות כלים חוויתיים, עבודה בדמיון המטרה בעבודה זו היא לייצר מקום בטוח עבור הילד הפגיע על מנת שניתן באופן הדרגתי לבוא איתו במגע ולרפא את פצעיו, בתחילה בעזרתו של המטפל ובהמשך בעזרתו של המבוגר הבריא. כלי חוויתי נוסף הוא עבודה עם כסאות. בעבודה זו מיצרים כמו מעיין העמדה של כל החלקים הפעילים אצל המטופל סביב סיטואציה מסויימת ומנהלים דיאלוג בין החלקים. המטרה היא להתעמת עם הקולות הביקורתיים והמענישים של המטופל ולצמצם את הנוכחות שלהם על ידי הגברת קולו של המבוגר הבריא המתעמת איתם. 
הורות מתקנת חלקית, היא העמדה הטיפולית בסכמה תרפיה. עמדה זו מגדירה את מקומו של המטפל אל מול המטופל. עמדה זו היא עמדה טיפולית פעילה, בה המטפל נותן למטופל את קולו של מהבוגר הבריא, כאשר אין קול למבוגר הבריא, הוא מעניק למטופל שפה לרגשותיו, תוקף ובתנאים מגבילים מספק את הצרכים הבסיסיים הלא מסופקים. 

מקרה.......
היא נכנסה בפעם הראשונה לקליניקה, רווקה בת 40, הבחור האחרון "זרק" אותה אחרי שלושה חודשים שיצאו והיא לא מצליחה להתגבר על הפרידה. "בפנטזיה שלי זה היה ברור שאנחנו מתחתנים, חיכיתי רק שיגיד.....לא יכולתי להפרות....". סיבת הפניה: דיכאון, ברקע יש הפרעת אכילה NOS.
  
הבטתי בה, היא הייתה קרה, מרוחקת, עם מבט...... ספק מעניש, ספק תובעני, לבטח מבויש, מביטה בי מתוך מעטה של חוסר אמון וספקנות מוחלטת. אט, אט החלה מגוללת את סיפור חייה, תוך שהיא נעה בין העבר להווה ויחד אנו מוצאות את הקשרים וההקשרים ביניהם.
    
יהודית (שם בדוי) בת שלישית מתוך ארבעה אחים, שלושה מהם בנים, סיפרה על האלימות ממנה סבלה בבית הוריה, בעיקר מאימא, על ההזנחה הרגשית הקשה, על הצורך של אימה תמיד לבייש אותה, לקרוא לה בשמות, ללעוג לה, לקנות לה בגדים יד שנייה כשהיא לעצמה קונה חדשים. על הרצון העז שאימא תשים לב אליה, על אבא נוכח נפקד ו"כשכבר היה היה שיכור", על חוסר הנראות של המערכת (בית הספר) אותה ועל הרצון העז שלה להיות שייכת, שייכת לקבוצת השווים, שייכת למישהו והצורך הבלתי פוסק להיות נאהבת, נראית.
    
יהודית תארה את אימה כמשקולת הקשורה לקרסולה והיא כאסירה שלה עדיין, גם היום, חבוקה בכלא הנורא שלה, מנסה להשתחרר מכבלי הבושה שלה, מהקול הבלתי פוסק שלה בתוך ראשה, מהביקורת, השיפוטיות, חוסר האמון שהפך להיות שלה בעצמה, אבל נגררת באיטיות ונמשכת מטה מטה בחוסר אונים נוראי נעדרת היכולת לעמוד מולה או מול העולם ולומר: "די! תפסיקי להכות אותי". 
    
במקביל לסיפור חייה קרו דברים בחייה הנוכחיים שנקשרו לעברה ודרך מצבי הסכמה שלה יכולנו להסביר ולראות איך מצבי סכמה שהופנמו בתוכה ("הקול של אימא כל הזמן בראש שלי, אני לא מצליחה להשתיק אותה") ממשיכים "לנהל" את חייה העכשוויים ללא התאמה למצבי ההווה.
   
הילדה הפגיעה של יהודית הייתה כל כך גדולה ומרכזית בטיפול כתוצאה מחוויות ילדותה. כל אירוע שקרה סביבה במציאות היום יומית העכשווית שלה נגע בפצע המדמם של הילדה המוכה, המפוחדת, הלא אהובה, זו שאף אחד לא רואה אותה. בכל פעם שיהודית נתקלה בדמות סמכות בחייה הבוגרים, בעבודה ונכנסה מולה למצב עימות, הסיטואציה נחוותה על ידה כאילו אימה מכה אותה שוב. "היא ישבה שם הרימה עלי את הקול ואני ...... לא יכולתי לענות..... כאילו, נחנקתי...... השפלתי מבט ורק חיכיתי שתסיים כבר, כמו שהייתי עושה כשאמא הייתה מרביצה לי, רק מחכה שזה יגמר כבר.........
   
כשיהודית נכנסה לראשונה לקליניקה היא הייתה מנותקת. מנגנון זה הגן עליה בילדותה מהיד הקשה של אימה, מבנות הכיתה שדחו אותה, מתחושות הכישלון ואסף לתוכו את החוסר אונים שלה, את האכזבות החוזרות ונשנות כאשר ביקשה ללכת לחוגים, לחברות ותמיד נענתה בשלילה ע"י אימה. הוא הגן עליה מהלעג הנוראי של אימה כלפיה, כאשר קראה לה בשמות, מידם התוקפנית של אחיה ומחוסר המקום שהיה לה בבית הוריה (ישנה על הריצפה על מזרון כל לילה במקום אחר), חוסר מקום שנחווה כחוסר מקום שלה בעולם כולו. כך בילדותה היה לו, למגן המנתק, תפקיד חשוב ומשמעותי והוא "שמר" עליה בהיותה חסרת אונים אל מול אימה. בחייה הבוגרים הוא התבטא בחוסר הרצון שלה לחיות, שנובע מקושי מתמשך וחסך בכלים לבוא במגע עם העולם החיצון "כי אני לא יודעת מה להגיד להם..... לא יודעת איך לעמוד מול המנהלת שלי, איך אבקש....?", המגן המנתק, הכניס את יהודית למיטה עם המחשב, לא אפשר לה ליצור זוגיות משמעותית לאורך חייה הבוגרים ויצר בה את הדיכאון, אבל בחייה הבוגרים האם הוא עדיין שומר עליה, או אולי מזיק לה?   
יחד בטיפול למדנו לתת תוקף לילדה הפגיעה, לאהוב אותה יחד, לחבק אותה, להבין ולשיים רגשות ובעיקר לתקף אותם. בעבודה בדמיון נאבקנו יחד באמא המכה ולמדנו להסיר את המשקולת שכבלה אותה ומשכה אותה מטה מטה לאורך כל חייה. יחד בנינו קול למבוגר הבריא שהצליח להרחיק את קולה המעניש והביקרותי של אמא. כשהגיעה יהודית לטיפול היא חשה כמו ילדה בת חמש שלא יודעת כיצד לפעול בעולם בצורה עצמאית שלא יודעת מקורות סיפוק, הנאה והנעה מהם. 
כעבור שלוש שנות טיפול נכנסה יהודית יום אחד לקליניקה ולשאלתי בת כמה את? ענתה: "אני חושבת שאני כבר בת 40, אני אפילו חושבת שאני רוצה כבר להיות אמא.........." ואז אט, אט ניתן היה להתחיל ולסיים את הטיפול............

עטרה ברק שרם בעלת תואר שני בחינוך ומטפלת התנהגותית קוגניטיבית, מרצה מטעם התכנית לפסיכותרפיה התנהגותית קוגניטיבית של מכון פסגות בחסות היחידה ללימודי חוץ של האוניברסיטה הפתוחה. חברה במכון הישראלי לסכמה תרפיה ומוסמכת לטיפול והדרכה ע"י הארגון הבינלאומי לסכמה ISST . 

המאמר באדיבות מכון פסגות 
לדף הקודםלדף הבא
מכון סאלד
אודותינו שירותים למתמודד אינדקס מטפלים מחלות נפש
שאלות נפוצות מידע למשפחות קופות חולים צפיה בסרט "אמא לא משוגעת"
צור קשר תעסוקה בתי חולים רכישת ספרות מקצועית
הרשמה לרשימת תפוצה חוקים ותקנות ביטוח לאומי העשרה והשתלמויות
פורומים מערכות תומכות משרד הבריאות
© כל הזכויות שמורות ל"פורטל בריאות הנפש בישראל" בניית אתרים | אחסון אתרים